Tratamiento del dolor en pacientes con trastornos temporomandibulares

Este estudio fue realizado por Alfonso Gil Martínez, Alba Paris Alemany, Ibai López de Uralde Villanueva y Roy La Touche, los cuales pertenecen al departamento de fisioterapia del Centro Superior de Estudios Universitarios La Salle, al grupo de investigación Motion in Brains  (INCIMOV) y grupo IdiPAZ 

Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): Challenges and solutions. J Pain Res. 2018;11:571–87 DOI: http://dx.doi.org/10.2147/JPR.S127950​


Link al artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29588615

Tradicionalmente se han considerado factores como la maloclusión dental, alteraciones en la dentadura o problemas estructurales las causas de los trastornos termporomandibulares (TTM), sin embargo este modelo biomédico se encontraba muy limitado para establecer un correcto diagnóstico y tratamiento.

Gracias a los avances en neurociencia y al desarrollo de los modelos biopsicosociales se han incluido factores como cambios neuroplásticos e hiperexcitación del sistema nervioso central, y factores emocionales y cognitivos implicados en la duración y la perpetuación de los síntomas. Denominamos a este nuevo enfoque como bioconductual, el cual se basa en cuatro dimensiones:

  • Sensorial-discriminativa.
  • Motivacional-afectiva.
  • Cognitivo-evaluativa.
  • Comportamiento motor.

Es muy relevante destacar la importancia del nervio trigémino (par craneal V), el cual posee una función mixta, es decir, aferente y eferente, además de una estrecha relación con el sistema nervioso autónomo (Kaji et al., 1991). Las neuronas localizadas en el subnúcleo caudal trigeminal reciben estímulos nociceptivos y no nociceptivos, pero también inputs sensoriales de las meninges, vasos, musculatura orofacial y masticatoria, y de la articulación temporomandibular (Kaji et al., 1991; John et al., 2005; Bathla and Hegde, 2013). Esta convergencia de inputs sensitivos explica los patrones dolorosos en los TTM.

Clínicamente el dolor es el principal motivo de consulta y nos podremos encontrar signos como crepitaciones y chasquidos articulares, limitaciones en la apertura y alteraciones en los patrones de movimiento de la articulación (Dworkin et al., 1990; Suvinen et al., 2005; Oral et al., 2009; Ghurye and McMillan, 2015). Aplicando estos nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos se optan por tratamientos conservadores frente a los tratamientos más agresivos, como los son los quirúrgicos, obteniendo resultados satisfactorios (Dimitroulis et al., 1995; Syrop, 2002; Scrivani et al., 2008; Armijo-Olivo et al., 2016).

Estos tratamientos conservadores incluyen medicación (anti-inflamatorios, miorelajantes o analgésicos entre otros), fisioterapia, férulas (recomendadas para evitar daños en la estructuras dentales debidas por ejemplo al bruxismo (Macedo et al., 2007), estrategias de auto-cuidado e intervenciones cognitivas-conductuales (Ingawalé and Goswami, 2009; Paço et al., 2016).

Desde el punto de vista de la fisioterapia se plantean objetivos como la disminución de la percepción dolorosa, reducción de la inflamación y restablecimiento de la función motora, considerándose la terapia manual y el ejercicio terapéutico la combinación más eficaz para el abordaje de estos.

Con respecto a la terapia manual, se ha demostrado que las movilizaciones de la zona cervical superior reduce la sintomatología dolorosa y aumenta el rango de movimiento (ROM) mandibular (Ingawalé and Goswami, 2009; Paço et al., 2016), pudiendo explicarse mediante la relación neuroanatómica entre el nervio trigémino, la región orofacial y la columna cervical (Ingawalé and Goswami, 2009; Paço et al., 2016).

El ejercicio terapéutico a pesar de la heterogeneidad entre estudios, una falta de una unificación en cuanto a metodología y una gran variedad de ejercicios se observan resultados que lo apoyan en comparación con otros tratamientos activos (Armijo-Olivo et al., 2016). Sin embargo, consideramos que se obtendrían mejores resultados aún si este incluyera ejercicios de control motor, de estabilizadores cervicales y masticatorios.

Este cambio hacia el paradigma bioconductual, también requiere el empleo de otras estrategias complementarias como es la terapia cognitivo-conductual, la cual se centra en el abordaje de miedos, creencias o sentimientos que intervienen en el empeoramiento de la clínica del paciente (Liu et al., 2012; Kotiranta et al., 2014; Randhawa et al., 2016). También la educación (sobre todo la basada en neurociencia) y técnicas de auto-cuidado han demostrado resultados exitosos en este tipo de pacientes.

Este nuevo enfoque multimodal y multidisciplinar que incluye fisioterapeutas, psicólogos, médicos y dentistas, basado en la evidencia científica actual debe ser la primera opción terapéutica conservadora en pacientes con trastornos temporomandibulares buscando una reducción de la percepción dolorosa, mejora del componente motor y modificación de los factores cognitivos y emocionales.

 Referencias bibliográficas:

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